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申请行政复议
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申请行政复议
申请人 (法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。)
姓名
性别
男
女
年龄
职业
电话
地址
被申请人
名称
地址
法定代表人姓名
职务
申请人因不服被申请人
年
月
日作出的
具体行政行为,
向
机关提出复议申请，要求
。
事实及理由
